附件2

特殊困难老年人探访关爱服务记录表
年 月 日
一、探访对象基本情况
家庭住址	区 街道 居	是否居住在户籍所在地	□是 □否
被探访人姓名
联系电话
第一联系人（亲属、网格员、志愿者）
联系电话
重残一二级	(是 □否	残疾人证号
孤寡、独居、空巢老人	□是 □否
救助对象	□是 □否	失能等级	□重度 (中度

□轻度	特困人员	□是 □否
困难党员	□是 □否	留守老人	□是 □否	计划生育特殊家庭老年人	□是 □否
其他人员类别
二、家庭基本情况
序号	姓名	性别	公民身份号码	与探访人关系	健康状况	是否为低保对象

/特困人员
1
2
3
三、探访情况
探访关爱服务 基本情况
探访方式	□电话问候 □上门探访 □其他
健康状况	表达能力	□ 好 □ 较好 □ 较差
行动能力	□ 好 □ 较好 □ 较差
疾病状况	□ 好 □ 较好 □ 严重

疾病名称：
精神状态	情绪状态	□ 好 □ 较好 □ 较差
安全情况	燃气安全	通过现场查看和询问，是否有燃气部门定期检查未发现燃气隐患
水暖安全	通过现场查看和询问，未发现水暖隐患
用电安全	通过现场查看和询问，用电混乱或用电安全
卫生状况	个人卫生	□ 好 □ 较好 □ 较差
家庭卫生	□ 好 □ 较好 □ 较差
居住环境	室内环境	□ 好 □ 较好 □ 较差
老年人具体服务需求：
老年人转介服务建议：
入户走访结论：

通过入户走访，该户家庭生活稳定、有人照护或无人照护，子女是否能定期看望、家庭是否困难等基本情况，目前，需要XXXX具体服务需求。
探访人员（签字）	探访服务对象

（签字）
四、探访关爱入户走访佐证照片

老年人服务满意度评价：
备注：此表一式两份，区民政局、服务机构各存档一份。