东丽区医保局2023年法治政府建设年度报告

    2023年，东丽区医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，坚定捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护”，为高质量推进医保事业健康发展提供坚强法治保障。现将2023年法治政府建设情况报告如下。

一、以习近平法治思想统领法治政府建设

（一）加强习近平法治思想学习。区医保局持之以恒抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为医保局法治政府建设、年度普法工作首要任务，列入局党组理论学习中心组和局长办公会重点学习内容。领导班子充分发挥领学促学作用，广泛开展习近平法治思想宣传培训，引导全体党员干部树牢法治意识、强化法治观念。2023年，利用医保部门职工学习日、微信工作群、医保宣传栏等普法阵地和平台，推动全体干部职工和服务管理对象深入学习宣传贯彻习近平法治思想。

（二）坚持党对法治政府建设的集中统一领导。区医保局坚持把党的领导作为法治建设的根本保证，严格履行党政主要负责人法治政府建设第一责任人职责，认真落实法治政府建设年度报告制度和领导干部述法制度，把法治政府建设工作纳入医保重点工作任务，与业务工作同部署、同推进、同督促。定期召开会议部署法治医保建设工作，针对医保工作的新形势新任务，以及职工在履行医保法定职责中出现的新问题，切实加强医保系统自身法治建设，结合医保政务服务事项清单和医保基金监管事项清单，全力推进依法行政、依法经办，构建公正权威的医保综合执法体系、严格规范的医保法治监督体系、务实高效的医保法治实施体系和坚强有力的医保法治保障体系。

（三）党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人责任。局主要领导坚持以习近平法治思想为指导，以依法行政为核心，深入学习贯彻党的二十大精神，认真履行推进法治建设第一责任人职责，统筹推进区医疗保障局法治建设工作，大力开展法治宣传，严格规范行政执法行为，医保领域依法行政取得新成效。一是强化组织保障，完善依法决策机制。成立以局主要领导为组长的依法行政工作领导小组，明确重点任务和工作目标，将法治建设纳入全局重要工作议事日程。认真贯彻落实领导干部集体学法制度，始终坚持党对法治建设的领导，把深入学习贯彻习近平法治思想作为一项重要政治任务，努力运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定，不断提高行政决策法治化水平。二是坚持以上率下，确保法治建设正确方向。高度重视医保法治建设责任落实，作为局主要领导带头完成述法工作，切实履行推进法治建设第一责任人职责。带头学习贯彻党的二十大精神，结合医保业务工作，深入学习领会新修订的《行政复议法》等内容，切实提高全体干部职工依法行政的能力，提升法治医保建设水平。严格按照区委编办要求，全面梳理医保权责清单，做到权力事项应选尽选，确保权力事项完整、准确，确保履职尽责有据可依、有章可循。三是坚持依法行政，切实维护医保基金安全。高度重视维护医保基金安全的工作，在不断提高自身认识的基础上，持续加强医保执法人员规范化管理，进一步提高医保行政执法水平和行政执法人员执法素质，促进行政执法制度化、规范化和法制化建设。2023年，完成定点医疗机构专项治理全覆盖检查工作。通过各种检查，全年对158家次定点医药机构的专项检查全覆盖，共追回违规费用470018.37元；积极参与市医保局飞行检查，重拳打击欺诈骗保行为，确保基金的安全使用。

二、全面依法履行医疗保障部门职能

   （一）加强体制机制建设

   努力提升依法行政工作水平，始终把法治医保建设摆在重要位置，坚持依法行政，依法办事，推动各项工作全面纳入法治轨道。定期组织全体干部深入学习国家医保局政策法规及市医疗保障工作会议精神，增强法制观念和法律意识。

    1.强化组织领导。局领导班子高度重视行政执法工作，党政主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责和法治政府建设责任，认真学习领会习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，将法治政府建设、行政执法重要议事议程纳入党组、班子会议事安排，均由局班子成员、各科室负责人共同研究，党组会做出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展。发挥局法治政府建设工作领导小组的作用，把推进依法行政作为机关工作的重要任务常抓不懈，认真部署依法行政工作，将依法行政工作与局中心工作同谋划、同部署、同落实、同考核。

    2.加强普法宣传教育。结合“安全规范用基金 守好人民看病钱”宣传月活动，不断完善局党组中心组学法和领导干部集体学法制度，健全领导干部日常学法机制，坚持把普法学习纳入局党组理论学习中心组学习的重要内容，班子成员带头学法用法，不断提高领导干部依法决策、依法行政、依法管理能力和水平。开展“弘扬法治精神，维护基金安全”为主题的条例实施普法宣传，邀请律师进行新修订《行政复议法》专题讲座，积极参加市医保局组织开展的多场专题培训，认真落实“谁执法谁普法”责任制，深入开展法治宣传教育。

   （二）加强执法队伍建设

    为加强医保执法人员规范化管理，进一步提高医保行政执法水平和行政执法人员执法素质，促进行政执法制度化、规范化和法制化建设，不断强化医保执法人员规范化管理。

    1.注重业务培训，提升法治理论。一是由领导班子带头学法用法，落实法治建设各项要求。二是通过集体学习、自学等方式多次组织全体干部职工学习基本法律、党内法规与业务法规，基金监管条例等，进一步增强法律意识。

    2.严格规范行政执法行为。一是行政执法人员的综合法律素质明显提高。通过组织执法人员统一参加东丽区行政人员法律知识网上考试，进一步提高行政执法人员法律综合知识与执法水平，学法用法参加率与合格率均达到100%。二是行政执法人员的依法行政的自觉性进一步提高。通过推行落实行政执法责任制，明确了执法岗位和执法职责，实行了行政首长问责、行政执法过错责任追究等制度，执法人员的法律意识和法治观念普遍增强，依法、严格、规范、文明执法的自觉性进一步提高。

    3.规范执法，避免出现行政复议及行政诉讼案件。今年以来，我局业务科5名人员持有行政执法证，局综合科作为法制审核机构，法制审核人员1名，2023年1-12月未发生行政复议、行政诉讼案件。

（三）持续推进医保基金监管工作

1.多措并举开展专项整治行动。一是明确方案，制定重点。为进一步深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，2023年4月，召开了2023年度打击欺诈骗保专项行动启动会、部门联席会和警示教育大会，制定了《东丽区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，成立了由区医保、公安、卫健和市场监管等部门参加的专项整治行动工作专班，制定工作计划，以打击“三假”等诈骗医保基金违法行为为常态化重点，严格落实工作方案，扎实推进各项工作，保证专项整治进度。二是整合资源，深化多部门联动。发挥部门互补优势，强化各部门综合监管，加强与卫健委、市场监管部门和公安部门协同作战工作机制，全面开展以“织密基金监管网-共筑医保防护线”为主题的专项行动，尽心尽责守护人民群众的治病救命钱。

2.开展定点医药机构现场检查全覆盖。为进一步加强医保基金监管，实现定点医疗机构规范化管理，严厉打击欺诈骗保行为。一是梳理欺诈骗保典型案例，对定点医药机构的日常检查中开展常态化警示教育，用身边的事教育身边的人，以案示警、以案为戒，正向引导定点医药机构明底线、知敬畏、守规矩。二是采取约谈、日常提醒等方式，不定时与医药机构负责人进行沟通，做到早预防早提醒早杜绝。三是针对医药机构类型和规模不同，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等三假行为，开展不同类型不同方式的全覆盖检查。通过日常检查、专项检查、飞行检查等多种手段，发挥部门联动、诚信评价监管、“双随机、一公开”等多项机制，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，针对重点行为、重点领域开展全覆盖专项整治行动，有效维护医保基金安全，坚决守住守好守牢老百姓的“看病钱”“救命钱”。四是统筹谋划，引入第三方协助监管。按照国家和市关于医保基金监管相关规定，通过政府购买服务的方式，积极引入第三方机构参与医保基金监管，弥补专业短板，及早发现定点医药机构存在的问题，及时要求其整改，避免造成医保基金损失。同时，也提升了基金监管的专业性、精准性、权威性，破解医保监管不足的问题。2023年，区医保局完成定点医疗机构专项治理全覆盖检查工作。通过各种检查，全年对158家次定点医药机构的专项检查全覆盖，共追回违规费用470018.37元；积极参与市医保局飞行检查，重拳打击欺诈骗保行为，确保基金的安全使用。

三、存在的主要问题

（一）缺乏行政执法专业人才，法治工作机制尚未健全完善。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》和两定医药机构管理暂行办法等政策法规的颁布实施，监管工作逐渐趋向法制化、规范化和常态化，医保干部职工运用法治思维和法治方法解决问题的能力亟需提升。

（二）执法文书不规范。目前区医保局执行的医保行政处罚文书为国家医保局2020年7月统一下发的模板样式，但因监管条例等相关法规是之后颁布的，导致出现文书模板在实际应用、实际法规结合不紧密。

四、下一步工作打算

（一）深入贯彻落实习近平法治思想。抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为医保局法治政府建设、年度普法工作首要任务，广泛开展习近平法治思想宣传培训，引导全体党员干部树牢法治意识、强化法治观念。

（二）依法履行工作职能。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，以“基本形成边界清晰、分工合理、权责一致、运行高效、法治保障的医保机构职能体系”为目标，系统性增强医保部门执行力。

（三）积极配合上级部门完善医保法治建设工作。坚持立法为民理念，大力支持配合上级部门做好医保领域立法各项工作，配合市级健全规范性文件动态清理工作机制，集中清理不利于营商环境和市场公平竞争等规范性及政策性文件。加强法律顾问、公职律师在重大行政决策、合法性审核、合同审查、行政复议和行政诉讼案件办理等领域的参与力度，切实发挥好法律顾问、公职律师助手作用。

（四）严格规范行政执法行为。严格按照天津市医保行政执法事项清单开展医保行政执法工作，严格落实《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》。全面抓好行政执法“三项制度”贯彻落实，推动行政执法工作取得积极成效。强化行政执法责任制及持证上岗制度，健全执法内控机制。