​东丽区医保局2021年行政执法工作报告

     2021年，东丽区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在区委、区政府的直接领导下，认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要讲话精神和市医保局关于加强基金监管的各项要求，进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，积极构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医疗保障生态环境，促进定点医药机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益。按照工作要求，东丽区医保局认真开展行政执法工作。现将2021年行政执法工作情况总结如下：

    一、行政执法工作举措及取得的成效

坚持规范执法，依法行政，努力抓好防范化解医保基金安全问题等重点工作，确保医保基金安全。一是开展现场检查全覆盖，切实维护基金运行安全。2021年，累计出动检查人员338人次，检查定点医药机构89家。二是行政执法人员的综合法律素质明显提高。组织执法人员统一参加市、区专业法律知识和公共法律知识培训考试，进一步提高行政执法人员法律综合知识与执法水平，2人新取得中华人民共和国行政执法证。三是规范执法，避免出现行政复议及行政诉讼案件。今年以来，我局规范执法程序，实现了行政复议和行政诉讼零复议、零诉讼。

二 行政执法工作采取的措施

   （一）落实“三项制度”，严格规范公正文明执法

    为进一步提升严格规范公正文明执法水平，一是落实行政执法公示制度。借助市医保局“双随机、一公开”平台，全面准确及时主动公开行政执法主体、执法人员、检查对象、检查事项等信息公示并及时更新；现场执法时主动出示行政执法证件，亮明身份，主动告知当事人执法事由、执法依据、权利义务；完成9家定点医药机构“双随机、一公开”检查并予以公示。二是落实行政执法全过程记录。在执法过程中配备执法记录仪等执法装备，推进执法全过程记录。严格按照有关法律法规和有关文件规定的执法流程开展行政执法，按照执法文书规范格式制作文书，完善行政执法档案管理。三是落实行政执法决定法制审核制度。对于重大行政执法决定法制审核案件均由局办公会讨论决定，集体审议重大行政执法案件，必要时邀请法律顾问参加审核。今年对我区长护险定点居家护理服务问题进行了审核。

    （二）加强领导，进一步完善部门联动工作机制

    一是制定《2021年东丽区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动工作方案》，组织开展以假病人、假病情、假票据等“三假”打击欺诈骗保为主的专项整治。二是加强与公安、市场监管、医保分中心等部门沟通，做好医保监管监督检查工作。年度内召开部门联席会3次、纪检专项沟通会1次。建立了与卫健、药监联合检查、联合惩处机制，与公安、纪检信息沟通与案件移送机制，实现了全年现场监督检查全覆盖。

    （三）加强宣传与培训，提升执法队伍素质能力

    坚持把业务培训贯穿行政执法活动全过程，根据医保基金监管特点，按照“用什么学什么，缺什么补什么”的要求，围绕提高执法人员综合素质开展学习、培训。一是组织执法人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》《天津市基本医疗保险条例》等内容，同时结合上级文件要求和急需解决的业务问题在学懂弄通做实上下功夫，切实解决“怎么做”“做什么”的问题。二是加强警示教育。年度内召开两次定点医疗机构警示教育专项会议，分别结合安徽太和县、河北省邯郸市典型案例进行教育。平时利用微信公众号微信群持续开展典型案例警示教育，在全区定点机构微信群公示区内定点医药机构处理结果。三是加大工作宣传与培训。深入街道社区及定点医疗机构开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传7次，通过东丽新闻、《天津日报》等媒体对打击欺诈骗保法律法规政策进行宣传11篇次。四是组织定点医药机构负责人和医务人员开展《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保监管相关规定大型培训1次。通过现场培训，进一步提高各定点医疗机构切实履行协议，严格规范医疗服务行为，强化医保费用控制意识，为老百姓提供更优质的医疗服务。

    （四）聚焦打击欺诈骗保，坚决维护医保基金安全

    一是采取日常检查、专项检查、飞行检查、举报线索核查等多种方式，对定点机构开展基金使用和医保服务情况进行现场检查，对发现的违法违规问题，依法依规严肃处理，实现对辖区内医保定点医药机构检查全覆盖。二是坚持惩罚与教育相结合，坚决打击医药领域欺诈骗取医保基金行为，将打击欺诈骗保工作与优化医疗服务秩序有机结合起来，在行业中形成“打击是手段，规范是常态”的维护基金安全共识。同时加强行政执法信息化建设，积极推进信息共享，不断提升政务服务水平和效率。三是创新监管方式。通过政府购买服务引入第三方专业服务，发挥第三方专业优势，在专业监管、职能监管、信用监管方面弥补监管能力不足问题。四是做好市医保局“双随机、一公开”工作。按照市医保局2021年度“双随机”抽查事项清单和抽查计划，抽查定点医药机构10%比例，推进医保基金监管“双随机、一公开”工作开展。2021年共对5家定点医疗机构、4家定点零售药店进行了“双随机、一公开”抽查，完成了本年度100%抽查工作任务，及时将抽查结果通过区政务网“双随机、一公开”监管平台向社会公布，并向市医保局进行了报备。

    三、存在问题以及下一步打算

存在的主要问题是监管力量不足与严峻的医保基金监管形势之间的矛盾。区医保局无论执法人员配备、执法保障、专业能力执法保障等方面，都无法满足工作需求。下一步医保监督检查工作继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，进一步加大工作力度，强化基金监管，重点做好以下工作：

（一）加大基金监管执行的力度。进一步推进医保定点机构诚信体系建设，推进机构履行主体责任。借助信息化手段、专业化队伍建设、联动机制建立，不断加强对医保基金合理使用的监管措施，推进打击欺诈骗保专项治理，依法依规打击医保领域违法违规行为，确保基金安全运行，维护群众切身利益。

（二）进一步规范行政执法工作，重点规范和提升行政执法工作。贯彻落实国家《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，规范监管权限、程序和处罚标准，切实贯彻医保领域行政执法三项制度，促进依法行政、规范执法。

   （三）加强医保法治培训工作，将法治精神运用到实践中，进一步加强《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法律法规政策的宣传工作，积极落实“谁执法谁普法”责任，增强全民法治观念，夯实依法治国社会基础，形成良好的社会风尚和社会秩序。   

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