东丽区医保局2023年度行政执法工作报告

   2023年，东丽区医保局在区委、区政府的正确领导下和市医保局的精心指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署和市区政府工作要求，全面贯彻落实法治政府建设的各项工作，依法规范开展医疗保障行政执法工作，大力推进医疗保障基金监管制度和执法体系建设，不断完善执法工作机制，提升依法履职和依法行政能力，顺利完成打击诈骗医保基金等各类监督检查和专项整治行动，现将2023年度行政执法工作情况报告如下：

    一、开展工作情况

   （一）加强体制机制建设

   努力提升依法行政工作水平，始终把法治医保建设摆在重要位置，坚持依法行政，依法办事，推动各项工作全面纳入法治轨道。定期组织全体干部深入学习国家医保局政策法规及市医疗保障工作会议精神，增强法制观念和法律意识。

    1.强化组织领导。局领导班子高度重视行政执法工作，党政主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责和法治政府建设责任，认真学习领会习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，将法治政府建设、行政执法重要议事议程纳入党组、班子会议事安排，均由局班子成员、各科室负责人共同研究，党组会做出决策和部署，确保各项工作依法、有序开展。发挥局法治政府建设工作领导小组的作用，把推进依法行政作为机关工作的重要任务常抓不懈，认真部署依法行政工作，将依法行政工作与局中心工作同谋划、同部署、同落实、同考核。

    2.加强普法宣传教育。结合以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，不断完善局党组中心组学法和领导干部集体学法制度，健全领导干部日常学法机制，坚持把普法学习纳入局党组理论学习中心组学习的重要内容，班子成员带头学法用法，不断提高领导干部依法决策、依法行政、依法管理能力和水平。开展“弘扬法治精神，维护基金安全”为主题的条例实施普法宣传，邀请律师进行新修订《行政复议法》专题讲座，积极参加市医保局组织开展的多场专题培训，认真落实“谁执法谁普法”责任制，深入开展法治宣传教育。

   （二）加强执法队伍建设

    为加强医保执法人员规范化管理，进一步提高医保行政执法水平和行政执法人员执法素质，促进行政执法制度化、规范化和法制化建设，不断强化医保执法人员规范化管理。

    1.注重业务培训，提升法治理论。一是由领导班子带头学法用法，落实法治建设各项要求。二是通过集体学习、自学等方式多次组织全体干部职工学习基本法律、党内法规与业务法规，基金监管条例等，进一步增强法律意识。

    2.严格规范行政执法行为。一是行政执法人员的综合法律素质明显提高。通过组织执法人员统一参加东丽区行政人员法律知识网上考试，进一步提高行政执法人员法律综合知识与执法水平，学法用法参加率与合格率均达到100%。二是行政执法人员的依法行政的自觉性进一步提高。通过推行落实行政执法责任制，明确了执法岗位和执法职责，实行了行政首长问责、行政执法过错责任追究等制度，执法人员的法律意识和法治观念普遍增强，依法、严格、规范、文明执法的自觉性进一步提高。

    3.规范执法，避免出现行政复议及行政诉讼案件。今年以来，我局业务科5名人员持有行政执法证，局综合科作为法制审核机构，法制审核人员1名，2023年1-12月未发生行政复议、行政诉讼案件。

    二、具体举措做法

1.多措并举开展专项整治行动。

    一是明确方案，制定重点。为进一步深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，2023年4月，召开了2023年度打击欺诈骗保专项行动启动会、部门联席会和警示教育大会，制定了《东丽区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，成立了由区医保、公安、卫健和市场监管等部门参加的专项整治行动工作专班，制定工作计划，以打击“三假”等诈骗医保基金违法行为为常态化重点，严格落实工作方案，扎实推进各项工作，保证专项整治进度。

二是整合资源，深化多部门联动。发挥部门互补优势，强化各部门综合监管，加强与卫健委、市场监管部门和公安部门协同作战工作机制，全面开展以“织密基金监管网-共筑医保防护线”为主题的专项行动，尽心尽责守护人民群众的治病救命钱。

2.开展定点医药机构现场检查全覆盖。

为进一步加强医保基金监管，实现定点医疗机构规范化管理，严厉打击欺诈骗保行为。一是梳理欺诈骗保典型案例，对定点医药机构的日常检查中开展常态化警示教育，用身边的事教育身边的人，以案示警、以案为戒，正向引导定点医药机构明底线、知敬畏、守规矩。二是采取约谈、日常提醒等方式，不定时与医药机构负责人进行沟通，做到早预防早提醒早杜绝。三是针对医药机构类型和规模不同，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等三假行为，开展不同类型不同方式的全覆盖检查。通过日常检查、专项检查、飞行检查等多种手段，发挥部门联动、诚信评价监管、“双随机、一公开”等多项机制，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，针对重点行为、重点领域开展全覆盖专项整治行动，有效维护医保基金安全，坚决守住守好守牢老百姓的“看病钱”“救命钱”。四是统筹谋划，引入第三方协助监管。按照国家和市关于医保基金监管相关规定，通过政府购买服务的方式，积极引入第三方机构参与医保基金监管，弥补专业短板，及早发现定点医药机构存在的问题，及时要求其整改，避免造成医保基金损失。同时，也提升了基金监管的专业性、精准性、权威性，破解医保监管不足的问题。

    2023年，区医保局完成定点医疗机构专项治理全覆盖检查工作。通过各种检查，全年对158家次定点医药机构的专项检查全覆盖，共追回违规费用470018.37元；积极参与市医保局飞行检查，重拳打击欺诈骗保行为，确保基金的安全使用。

    三、存在的问题及下一步计划

    医保执法队伍建设有待加强。一方面是专业执法监管人员少，监管对象庞大，执法人员少的矛盾凸显。另一方面基金监管的工作专业性强，缺少专业的医疗、医保等专业技术人员。

    下一步我们将继续贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，按照市区行政执法工作的安排部署和要求，紧紧围绕区委、区政府中心工作，全面依法履行政府职能，认真贯彻落实行政执法“三项制度”，完善依法行政制度体系，推动行政执法科学合法，确保行政权力规范透明运行。充分发挥卫生、药监、公安等部门对定点医疗机构和定点零售药店监管优势，加大对定点医药机构的监管检查力度，继续加强基金监管宣传和典型案例曝光，保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势，推进医保基金监管工作向纵深开展，不断提升医保监管能力。