东丽区医保局关于做好2021年医保基金 “双随机、一公开”监管工作实施方案

为进一步完善监督检查制度，健全“双随机、一公开”监管机制，根据《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》和市医疗保障局《关于做好2021年医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》要求，结合我区实际，特制定如下实施方案：

一、制定随机抽查计划

制定2021年度“双随机、一公开”抽查计划（详见附件1），并于3月15日前通过区政府网站或市医保局官网向社会公开。按照2021年度抽查计划开展“双随机、一公开”检查，抽查比例不低于检查对象的10%，发现有普遍性问题或存在突发性风险的，可动态调整。制定或调整年度计划后，应及时报送市医保局基金监管处备案。

二、制定随机抽查事项清单

依据法定职责、“三定”方案和监管实际制定“双随机、一公开”《随机抽查事项清单》（详见附件2），并于3月15日前报送市医保局基金监管处，归集完善后向社会公示。

三、健全随机抽查“两库”

建立健全“检查对象名录库”和“执法检查人员名录库”，进行动态管理，及时维护更新。“检查对象名录库”为2021年已签署医疗服务协议书的定点医药机构。“执法检查人员名录库”应涵盖所有行政执法类公务员、具有行政执法资格和从事日常监管工作的人员。

    四、规范随机抽查管理

随机抽取不少于2名执法检查人员组成检查组，随机抽取匹配检查对象，可邀请人大代表、政协委员、纪检监察部门、新闻媒体和社会监督员等监督。统一制定随机抽查事项检查表格，提高检查的规范化和标准化。严格落实医疗保障行政执法全过程记录制度，做到随机抽查全程留痕、责任可溯。

五、实行检查结果公示

按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，将行政检查信息录入天津市执法监督平台，抽查情况和检查结果应在检查完成后20个工作日内，通过区政府网站或市医保局官网全部归集公示，公示内容包括检查对象名称、统一社会信用代码、检查事项、检查完成日期、检查主体和检查结果等要点。

六、开展联合检查

积极组织或参与市区之间、部门之间以及各相关领域的“双随机、一公开”联合抽查，坚持一次多查，防止重复检查。要加强信息沟通，根据实际开展本领域联合检查，区医保局的监督检查、市医保监督所的监督检查以及医保经办机构审核结算、稽核监督工作的检查评估可同步开展，共同推进“双随机、一公开”监管工作落实。

七、其他要求

要高度重视，强化组织领导，明确责任分工和时间进度，加强日常工作梳理，及时统计相关数据，研究总结“双随机、一公开”监管工作方法和经验，并于11月底前，将本单位工作总结及相关佐证材料报送市医保局基金监管处备案。

附件：

1.区医保局2021年度随机抽查工作计划表

  2.区医保局2021年度医保基金监管随机抽查事项清单

                        2021年3月8日

 （此件主动公开） 

附件1

东丽区医保局2021年度随机抽查工作计划表

    制表单位：东丽区医保局                    时间：2021年3 月 8日

附件2

东丽区2021年医保基金监管随机抽查事项清单

        制表单位：东丽区医保局             时间：2021年 3月 8日