天津钢铁集团有限公司“2·14” 一般车辆伤害事故调查报告

天津钢铁集团有限公司“2·14”

一般车辆伤害事故调查报告

2019年2月14日，天津钢铁集团有限公司（以下简称天钢集团）炼轧厂炼钢作业区发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元（不含事故处罚）。

事故发生后，东丽区应急管理局领导高度重视，局主要负责人立即带领事故科工作人员赶赴事发现场，及时对事故发生情况进行核实。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经东丽区政府批准，由区应急管理局牵头，公安东丽分局、区总工会、区市场监管局、区应急管理局为成员单位，成立天钢集团“2·14”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组组长由区应急管理局副局长杨瑞军担任。同时，邀请区监察委派员参加，并聘请特种设备专家参与事故调查工作。委托天津滨世海通环境监测评价服务有限公司对事故现场光照度、噪声进行检测。

事故调查组坚持科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的原则，坚决落实区委、区政府领导的指示批示精神，按照彻查深究、一查到底的要求，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，查明了事故性质，认定了事故责任，总结了事故教训，提出了对责任单位和责任人的处理建议及事故防范和整改措施。

    1.事故基本情况

（一）事故发生单位概况

天津钢铁集团有限公司（以下简称天钢集团）成立于2000年，集团地址位于天津市东丽区津塘公路398号，法人代表姜明辉，注册资本50亿元人民币。天钢集团是集烧结、炼铁、炼钢、连铸、轧钢和金属制品现代生产工艺为一体的大型钢铁联合企业，属于天津市国资委直管企业。主要产品包括：中厚板、棒材、高速线材、圆管坯、角钢、带钢、钢绞线、焊丝等八大系列。

（二）事故现场情况

1.涉事车辆情况

涉事车辆为转炉作业专用合金车，车辆制造商为林德（中国）叉车有限公司，规格型号：H50D;制造号：C1X352G00081；制造年份：2016年；额定承载能力：5000KG；自重：7350KG。合金车前端载货部位为1.4立方米前倾式铲斗，铲斗上沿远端宽1.44米，合金车车身总长4.4米。

2.事故现场环境状况

事故发生地点位于炼轧厂炼钢作业区转炉2层平台3号转炉北侧。3号转炉北侧有一处连接炉前与炉后的东西向通道，通道两边为钢结构车间立柱，上方有钢过梁。该通道长6米，宽3.14米。通道内及3号转炉北侧没有照明，通道东侧有一处灯光，被车间立柱遮挡。3号炉北侧至炉后位置光照较暗。涉事车辆停在3号转炉东北侧，即将向炉后右转的位置，铲斗举起，地面有合金料，车头朝东南方向。通道东侧边缘放置一根长2.4米的风管，风管为南北方向，风管出风口正对3号转炉北侧人行拱桥。拱桥背面最高点（中心点）距平台地面垂直距离为32.5厘米，拱桥与通道近端立柱延长线的最近距离为1.55米，拱桥南北向中轴线与立柱的最近距离为1.7米。

3.检测及模拟实验情况

经检测，事故现场0.75米水平面照度为2.7LX，地面照度为4.7LX；事故现场噪声为87.2dB -97.7 dB；合金车在现场鸣笛噪声为89.9 dB -92.3 dB。                                                                      根据模拟实验，合金车从炉前绕过集尘管道，驶入通道时，由于门架阻挡，通道右前方出口处（放置风管的位置）有1米宽的盲区。前进过程中，铲斗上沿距离地面1.35米，铲斗上沿远端使驾驶员观察前方地面受限，可观察到的前方最近地面的垂直距离为7.7米。

二、事故经过和救援情况

1.事故经过、救援情况

2019年2月13日，1号转炉工作人员根据检修期间工作安排，临时负责清理3号转炉附近卫生。当日22时许，1号转炉炉长李伟带领组员在3号转炉附近清理卫生。14日凌晨2时许，清理工作基本完成，李伟与白晨对清理的现场进行检查并拍照，准备将照片上传到工作群。当他们最后检查到3号转炉北侧时，发现倾动装置旁边的拱桥下面的积尘仍未清理。于是李伟独自利用风管蹲在地上吹扫拱桥下面的积尘。同时让白晨通知其他工作人员收拾工具，离开现场。2时6分（根据合金料仓出库记录），2号转炉合金工王春博驾驶合金车从合金料仓出发，按规定经炉前绕3号转炉北侧通道，至2号转炉炉后进行加合金作业。2时10分左右，王春博驾驶合金车经过3号转炉北侧通道右转时感觉车下有起伏，下车查看，发现车下有人。王春博立即跑向值班室，喊人救援。白晨闻讯最先赶到事故现场，发现李伟趴在合金车下面，头部在门架下方，双腿从右前轮后方伸出车外。随后3号炉炉长王维华到达现场组织救援，同时拨打了120急救电话。由于料斗内装有合金，车身重量过大，利用叉车无法将车抬起。于是白晨操作合金车将料斗内的合金卸掉，将料斗举到最高处，然后利用叉车将合金车抬起，将李伟从车下拉出。2时30分，李伟被救出，由公司车辆将其送往天津市东丽医院抢救。3时15分，李伟由于伤势过重，经抢救无效死亡。

2.人员伤亡情况

    李伟，男，43岁，死亡。

三、事故发生原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

经调查分析，事故调查组认定：合金车行驶至3号转炉北侧时，车斗先将李伟撞倒，之后合金车右前轮从李伟腰部轧过，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）作业环境不良。

事故发生区域作业环境不良，照明严重不足，导致司机观察不清；事故发生时3号转炉正在溅渣，噪声达到90dB以上，严重影响听觉效果，导致李伟感知不到来车动静。

（2）厂内车辆管理不规范。

厂内车辆管理、维护存在盲区，未进行规范管理；备用合金车占道停放，使通道出口变窄；合金车照明及声光报警装置不能正常开启；合金车门架与料斗阻挡视线，有多处盲区。

（3）隐患排查不认真。

转炉作业平台北侧通道照明不足，噪声较大，缺少安全警示标志及防护设施，安全生产监督检查不到位，作业现场长期存在安全隐患。

（4）安全措施不落实。

1号转炉处于停炉检修状态，合金运输由原炉后通道运输改为炉前运输，炼轧厂未对路线的改变进行有效的危险辨识，且未采取相应的安全防范措施；检修期间从事临时性工作，未制定临时性安全工作方案，作业现场无监护，未采取任何安全防护措施；通道附近无安全警示标志及防护设施。

（5）教育培训不到位。

安全生产教育培训工作不到位，日常安全教育流于形式，从业人员安全意识淡薄；合金车司机在运输合金经过3号转炉北侧通道过程中，观察不仔细，未对周边环境进行安全确认；李伟独自1人蹲在3号转炉北侧利用风管吹扫作业，重心较低，目标相对较小。   

（二）事故性质

    经事故调查组调查认定，天津钢铁集团有限公司“2·14”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）给予行政处分人员的处理建议

1.炼轧厂党委书记、厂长侯葵，作为炼轧厂主要负责人，不重视安全生产工作，重生产、轻安全。安全生产主体责任、安全生产责任制不落实，对本单位的安全生产工作监管不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

2.炼轧厂副厂长田志刚，分管生产、安全工作，重生产、轻安全，组织安全生产监督检查落实不力。未按规定履行安全生产管理职责，对作业现场疏于管理，安全生产保障不力，对违章作业、管理混乱等问题失管失察。对事故的发生负有直接领导责任，建议给予行政撤职处分。

3.炼轧厂副厂长陈凤生，分管设备，未认真履行分管工作职责，对分管部门安全生产工作监管不力，对设备管理混乱问题失察。对事故的发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。

4.炼轧厂炼钢作业区作业长纪连海，作为作业区主要负责人，未切实履行自身安全生产管理职责，组织开展安全检查不到位，组织开展隐患排查工作不严不细，未能有效排查、整改事故隐患，安全生产管理工作存在疏漏，导致发生“2·14”车辆伤害事故，损失严重，影响恶劣，对事故发生负有主要管理责任，建议给予行政撤职处分。

5.炼轧厂炼钢作业区副作业长吴杰，分管炼钢工作，未完全履行安全生产管理职责，对分管工作执行不力，管理不到位，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政记大过处分。

6.炼轧厂设备管理科科长张福生，未认真履行岗位职责，安全生产管理工作存在疏漏，对厂内机动车管理不认真、不规范，导致设备资料缺失，履职不力，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政撤职处分。

（二）对事故发生单位的处理建议

天钢集团炼轧厂对从业人员的安全生产教育培训不到位，未保证从业人员掌握必要的安全生产知识，未使从业人员熟悉并遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程；炼钢作业区转炉平台作业环境不良，现场照度不具备国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；同时，未在有较大危险因素的生产场所设置明显的安全警示标志。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款、第三十二条之规定，对事故发生负有主要责任。建议天津市东丽区应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，对天钢集团给予25万元的行政处罚。

（三）对事故发生单位主要负责人的处理建议

天钢集团总经理潘贻芳，作为公司主要负责人，未履行自身安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项之规定，建议天津市东丽区应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项之规定，对潘贻芳处2018年年收入百分之三十的行政处罚，计39852元。

五、事故暴露出的问题和主要教训

事故暴露出责任单位生产检修组织和设备设施存在漏洞和隐患。具体体现在：

（一）变更管理不到位。炼轧厂因1号转炉停炉检修，合金运输由原炉后通道运输改为炉前运输，炼轧厂未对路线的改变进行有效的危险辨识，且未采取相应的防范措施，反映出责任单位对作业风险管控不到位的问题。

（二）合金车管理维护存在盲点。改造后的合金车基础资料不全，未进行规范管理，应加强车辆的点检、维护、保养工作。

（三）隐患排查治理不彻底。隐患排查治理工作不深入、不细致、不全面，存在死角和漏洞，没有发现事故发生区域照明不足、通道处无安全警示标志的问题，现场作业环境本质安全管理水平不高。

（四）对作业人员安全教育、培训工作不到位。没有结合工作特点进行安全教育和开展日常安全学习活动，没有将有关事故案例进行深入学习，没有深刻吸取教训，作业人员安全意识不强，自我保护和防范能力差。

六、事故防范和整改措施

该起事故发生在两会即将召开的关键时期，市委市政府多次召开会议，强调安全生产和稳定工作的极端重要性。这起事故的发生，给人民生命财产带来了损失，造成了不良的社会影响，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出如下整改措施建议：

（一）吸取事故教训，切实提高安全生产意识 。

针对事故教训，认真反思安全生产工作，开展“安全警示教育”活动，以班组微信群为载体，组织职工学习安全事故典型案例，结合事故谈教训，所有单位一把手写一篇以安全为主题的心得文章，警醒自己，教育他人，共同筑牢安全红线意识，进一步强化安全责任落实，切实把安全生产工作放在更加突出位置，切实做到思想上警钟长鸣、行动上常抓不懈。

（二）举一反三，组织开展安全生产专项整治行动。

在全公司范围内开展安全生产专项整治行动，地毯式排查治理隐患，全面排查安全管理隐患、现场事故隐患、三违行为及设备消防系统隐患，坚决遏制各类事故发生。

（三）加强安全教育培训。

组织岗位职工重新学习本岗位的安全职责、安全操作规程、应急处置方案等内容，进行闭卷考试。让职工熟知本岗位危险因素，掌握本岗位的操作规程，并严格按设备、工艺、安全操作规程操作，全面规范职工作业行为。

（四）保持高压态势，严肃考核问责。

进一步加大考核问责力度，落实“铁面、铁规、铁腕、铁心”的工作要求，凡是“三违行为”、人为事故隐患，一律按照“四不放过”原则对待处理。对事故隐患和隐患不整改“零容忍”，对检查流于形式、走过场“零容忍”，对工作不落实、不到位“零容忍”，严肃追究主要责任人和有关人员的责任，发现一起查处一起、问责一起，不留情面，决不手软。

七、事故调查组成员

组 长：杨瑞军 东丽区应急局          副局长

成 员：王婷娇 东丽区监察委          科员

                   刘 柱 公安东丽分局           科长              

           李学辉 东丽区总工会          部长

           陶思憬 东丽区市场监管局      科长        

       阎贵利 东丽区应急管理局       副科长

                  孙金旺 东丽区应急管理局       科员

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