天津铁厂有限公司350㎡烧结机中修项目“4•7”高处坠落事故调查报告

天津铁厂有限公司350㎡烧结机中修项目“4·7”高处坠落事故调查报告

2020年4月7日，唐山中陶纪元工程设计有限公司在天津铁厂有限公司350㎡烧结机中修项目施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）270.6万元。

东丽区应急管理局按照国家和我市的有关规定，立即成立事故调查组，并于4月15日派人赴河北省邯郸市涉县，对接事故发生地有管辖权的天津市公安局铁城分局开展事故调查工作。同时书面函告事故发生单位唐山中陶纪元工程设计有限公司所在地的唐山市人民政府和天津铁厂有限公司所在地涉县人民政府派人参加事故调查。唐山市应急管理局和涉县应急管理局分别与事故调查组联系沟通，确认代表各自人民政府配合事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.唐山中陶纪元工程设计有限公司（以下简称：中陶公司）

统一社会信用代码：911302930670029592；法定代表人：王义军；注册资本：叁亿零捌佰万元人民币；成立日期：2013年4月17日；住所：唐山市高新区中白寺口村；登记机关：唐山市市场监督管理局高新技术产业园区分局；经营范围包含：管道工程建筑；防腐保温工程施工；机电设备维修等。

2.天津铁厂有限公司（以下简称：天铁公司）

历史名称：天津铁厂，企业名称2019年5月30日依法由天津铁厂变更为天津铁厂有限公司；统一社会信用代码：911304261071403966；法定代表人：杨勇；注册资本：贰拾壹亿柒仟玖佰壹拾壹万元人民币；成立日期：1990年03月05日；住所：河北省邯郸市涉县更乐镇；登记机关：涉县市场监督管理局；经营范围包含：生铁等自产产品及相关技术的出口业务；烧结矿销售等。

发生事故的系天铁公司下辖的烧结厂（无工商营业执照），成立于2019年2月23日，主要从事烧结矿生产。烧结厂占地面积98313平方米，现有职工1054人，设有生产技术科、设备科、安环武保科、综合办公室等四个职能科室。下设六个车间，分别为一烧车间、四烧车间、原料车间、自动化车间、一料场和二料场等六个车间。烧结厂共有3台烧结机，本次发生事故的烧结机为四烧车间的350㎡烧结机。

（二）项目基本情况

2019年8月29日，天铁公司烧结厂四烧车间烧结系统计划进行中修，由于烧结机本体部分项目多，专业性强，烧结厂提出其没有力量进行检修，需由外委专业施工队伍对烧结机本机部位进行施工，烧结厂书面向天铁公司报送《关于四烧系统中修部分项目外委施工的请示报告》。经天铁公司主要负责人批准后，该项目采取邀标方式，经评标确定中陶公司中标。

2020年1月3日，中陶公司与天铁公司签订了《350㎡烧结机中修项目工程施工承包合同》。

二、事故经过和救援情况

2020年4月4日，中陶公司由杨建秋为项目负责人的施工队伍正式进驻现场开始施工，主要从事烧结机的拆除和回装。

2020年4月6日，施工组长王政伟安排工人刘国保、王玉海等人拆除烧结机弯直管。下午刘国保等人开始用气焊拆除烧结机21#风箱，刘国保将该风箱的弯直管与下方的竖立管切割开后，在现场找到了两根钢筋棍（长约1米，直径约1厘米）搭在弯直管圆形切口（高出6楼地面30厘米、内径1米）处，使用薄铁皮盖上管口。

2020年4月7日，王政伟安排工人张金坤、王志富、赵铁龙等3人为一组在烧结厂二楼大烟道内更换铁篦子通道。

13时许，因为烧结厂需要对大烟道内物料进行清理，赵铁龙便打电话给王政伟，告知其不能继续更换大烟道里的铁篦子了，王政伟便通知赵铁龙这一组的3个人去7楼帮助工人张国超拆除20号风箱。

15时35分左右，烧结厂员工李会兵和杨玉春、吕月明等3人在烧结厂4号烧结机大烟道（南北走向）的中间靠北侧清理杂物，突然听见大烟道南侧入口处附近有物体掉落的声音，随即便听见有人喊“救命”。李会兵便第一时间赶了过去，用手电筒照射观察，发现有1个人头部朝北，面部朝西侧斜上方，腿部呈蜷缩状躺在大烟道铁篦子上，其裤子撕裂，右大腿内侧根部有少量出血，但未发现明显伤口。伤者跟李会兵说：“腿不能动，看一下我腿。”李会兵回答：“你别动，我正在拨打120急救电话”。同时，杨玉春按照李会兵要求拨打主控室电话，报告有关情况，并请主控室人员联系施工单位。李会兵拨打完120电话后，电话告知工段长杨彦峰：“有人从上面摔下来了。”杨彦峰赶到后组织李会兵等人清理大烟道南侧入口处影响对伤者施救的钢筋，120急救车赶到后，众人将伤者抬上救护车，送往天铁医院救治，2个多小时后，伤者经救治无效死亡。随伤者到医院的中陶项目负责人杨建秋于18时30分拨打110报警。

三、死亡人员基本情况及直接经济损失情况

（一）死亡人员基本情况。

张金坤，男，31岁。

（二）直接经济损失情况。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定，该起事故的直接经济损失（不含事故罚款）270.6万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

死者张金坤踩入切割后没有设置牢固可靠有效安全防护设施的竖立管孔洞是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

一是未对切割人员进行安全技术交底，未在切割21号弯直管后形成的竖立管孔洞上设置牢固可靠有效的安全防护措施，没有落实《天津铁厂有限公司4#烧结机大修施工安全技术措施方案》中高空坠落预防措施；二是安全意识不强，对切割形成的洞口仅采取了防止杂物落入的措施，未采取有效防止人员坠落的措施；三是未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未配置安全管理负责人及现场专职安全管理责任人，未及时消除存在人员坠落风险的洞口无牢固可靠有效安全防护设施的隐患。

（三）事故性质

经调查认定，天铁公司350㎡烧结机中修项目“4·7”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

杨建秋，天铁公司350㎡烧结机中修项目中陶公司项目负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2020年5月7日被公安机关取保候审。

（二）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议

中陶公司存在未在切割21号弯直管后形成的竖立管孔洞上设置牢固可靠有效的安全防护设施，没有落实《天津铁厂有限公司4#烧结机大修施工安全技术措施方案》中高空坠落预防措施；安全意识不强，对切割形成的洞口仅采取了防止杂物落入的措施，未采取有效防止人员坠落的措施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未配置安全管理负责人及现场专职安全管理责任人，未及时消除存在人员坠落风险的洞口无牢固可靠有效安全防护设施的隐患等问题，对事故的发生负有责任。中陶公司法定代表人王义军作为企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时消除本单位的生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由东丽区应急管理局对中陶公司处以20万元人民币的行政处罚，对中陶公司主要负责人王义军处以2019年度年收入30%的罚款，共计人民币11629元。

六、事故防范和整改措施

（一）中陶公司立即对施工现场可能导致高处坠落的洞口、临边进行排查和隐患整改；及时清理工作面上的杂物和废弃物，做到“工完厂清”的要求；增加施工现场的警示标识和灯光照明，确保作业人员能够辨识施工危险，清楚作业现场情况。

（二）中陶公司立即对该项目配备安全管理负责人及现场专职安全管理人员；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；对该项目开展全面的隐患排查和整改。