天津市玉龙圣机械有限公司“9•7”一般起重伤害事故调查报告

天津市玉龙圣机械有限公司“9·7”一般起重伤害

事故调查报告

2020年9月7日，在位于天津市东丽区金桥街的天津市玉龙圣机械有限公司进行厂房拆除作业时发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）112万元。

事故发生后，东丽区应急管理局领导高度重视，局主要负责人立即带领事故科工作人员赶赴事发现场，及时对事故发生情况进行核实。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经东丽区政府批准，由区应急管理局牵头，公安东丽分局、区总工会为成员单位，同时，邀请区纪委监委派员参加，成立天津市玉龙圣机械有限公司“9·7”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组组长由区应急管理局副局长杨瑞军担任。

事故调查组坚持科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的原则，坚决落实市应急管理局领导的指示精神，按照彻查深究、一查到底的要求，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，查明了事故性质，认定了事故责任，总结了事故教训，提出了对责任单位和责任人的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

    1.事故基本情况

（一）事故发生单位情况

天津市玉龙圣机械有限公司（以下简称玉龙圣公司）位于天津市东丽区金桥街卧河村，法人代表褚庆杰，注册资本200万元人民币。公司成立于2006年7月28日，经营范围:冲压件、燃油锅炉配件加工、机加工、铆焊、电气箱体加工等。由于2017年环保治理，该公司被“两断三清”，从那时起公司处于停产状态，机器设备已经清理，厂房清空。该公司坐落于市重点项目“海河绿芯”工程范围内。2020年8月金桥街通知玉龙圣公司自行拆除厂房，整平土地。待厂房拆除后，政府按照相关规定对公司予以补偿。该公司最初成立于1995年，公司名称为天津市津东玉龙冲压件厂，法人代表褚宝龙。在经营过程中由于业务的需要，注册成立了玉龙圣公司。公司法人代表是褚庆杰，但实际控制人是褚宝龙。褚宝龙于2020年初因病去逝。天津市津东玉龙冲压件厂已经向市监管部门提交了注销申请。

（二）厂区布局

玉龙圣公司占地面积4900㎡，建筑面积共计5600㎡，其中厂房及仓库面积为5400㎡，办公用房面积为200㎡。厂房及仓库结构为钢结构，办公用房为砖混结构。厂区出入口大门朝东，大门两侧为办公用房共7间。进入厂区大门正对的厂院面积为1000㎡。厂院南北两侧各有一间仓库，厂院西侧有前后两幢厂房，两幢厂房一墙之隔。厂房西侧为空地。

（三）厂房情况

南北两侧仓库面积分别为620㎡和780㎡。库房房顶为双脊四斜坡结构，脊高5.2m，梁高4.2m。厂院西侧有前后两幢厂房，一墙之隔，厂房面积分别为2400㎡和1600㎡。东侧厂房为砖混墙体，钢结构房顶，房顶为双脊四斜坡结构，脊高7.6m，梁高6.7m，房顶铺设岩棉。厂房东西两侧各设有出入口，高度为3.3m，宽为3.6m。厂房中间南北向均匀排列13根立柱，柱高5.1m，间距5.2m。距北侧山墙29m处有一隔墙，隔墙中间有出入口相通。厂房与两间仓库有大门相通。西侧厂房为后建厂房，与西侧厂房共用一面墙体。其它三面为钢筋混凝土墙体，厂房东西两侧各16根承重立柱，每两根立柱跨距5.24m，承重立柱及钢架梁为工字钢及C形钢框架结构，房顶为单脊双斜坡结构，屋面铺设彩钢板。房顶单侧斜坡的钢架梁长9.04m朝上的一面宽18.3cm，每道梁之间搭接7根C形钢檩条。钢架梁与水平方向呈17.4度的夹角。

（四）事故现场设备、设施情况

1.事故发生地点

根据现场勘验，事故发生地点在西侧厂房房顶西北角附近，从北数第二根钢架梁上，位于第四根与第五根C型钢檩条之间的位置。在该位置的下方地面有一滩血迹，旁边放置一顶红色安全帽，安全帽无破损。该位置距厂房北墙5m，距西墙3m，距厂房房顶工字钢梁垂直距离8m。

2.起重设备情况

距离厂房5.7m的西侧空地上停放一辆黄色徐工牌汽车起重机，牌照号为津AL1611，车辆类型为重型专项作业车，车辆型号为XZJ5290JQZ25K，车架号为LXGCPA294BA000271，发动机号为B410M78901,发动机型号为SC8DK280Q3，排量为8270ml,功率为206kw,外廓尺寸为长12550mm、宽2500mm、高3380mm，总质量为29400kg，最大额定总起重量为25000kg，车辆出厂日期为2011年2月16日，检验有效期至2021年2月。经天津市东丽区市场监督管理局认定该车辆不属于特种设备。

3.起吊状态

事故发生后，根据现场勘察发现，紧靠每道梁的北边都放置一捆已经拆下的彩钢板，每捆彩钢板的数量为7-9块。仅有第二道梁的彩钢板已经被吊起。汽车起重机吊臂扬起，臂杆伸出共4节，由副钩挂着两条起重链条索具，两根链条索具又分别钩住两条吊装带的一端，两条吊装带的另一端捆绑住彩钢板的两端。吊起的彩钢板悬在空中，位于厂房西北角第二道梁上方的位置,彩钢板与第二道梁呈偏左约45度角。

4.吊锁具情况

汽车起重机主钩最大额定起重量25吨，副钩最大额定起重量3吨，两条扁平环眼吊装带分别长5.8m、6m，两条起重链条索具长度均为4.2m。铁链一端设有吊环，另一端设有吊钩。

（五）模拟实验情况

    根据恢复事故发生时吊装作业现场，模拟吊装过程实验结果，汽车起重机电脑显示如下数据。臂杆长度25.6m，臂杆最高点与地面垂直距离21.1m，臂杆仰角50.9度，吊装半径15.1m，ACT(t)0.4，MAX(t)3.7。由于吊钩上方的钢丝绳只有臂杆顶端一个固定支点，吊索具随着外力的作用不停摇摆、旋转。汽车起重机在作业过程中噪音较大，起吊操控室内操作人员与车外人员无法正常交流。起吊操控室内操作人员开始起吊时只能看到厂房西侧墙体，及悬在空中的部分吊索具，无法看到钢架梁及其上面的人及物。

（六）彩钢板痕迹勘查情况

根据对吊起的彩钢板进行勘察发现，打捆起吊的彩钢板共9层，高0.9m，每块彩钢板长9.45m，宽0.93m，厚0.1m。两根吊带捆绑在彩钢板距离东西两端最上层2.5m、2.9m和最下层2.26m、2.68m的位置。彩钢板最上层北侧边缘距左端3.54m的位置有一只左手的手掌印，右侧距其0.33m处有一只右手的手掌印。两只手掌印均为已经干燥的泥手印。说明当时彩钢板是潮湿的，加上彩钢板上多年沉积的灰尘，手摸到上面故而留下泥手印。从上数第1层彩钢板到第6层彩钢板均发现有泥手印痕迹，并且是从上至下连续触碰后留下的。

（七）事故发生当天天气情况

根据天津市东丽区气象台原始气象资料显示，2020年9月7日6时至8时新立街自动气象站出现能见度小于1000米的雾，最小能见度出现6点30分，为222米。金桥街卧河村属于新立街气象站观测范围。

（八）与厂房拆除相关的分承包情况

玉龙圣公司与李辉签定了《房屋拆迁承包合同》，将厂房拆除工程发包给了自然人李辉。李辉又将该工程转包给自然人罗孟东。罗孟东将工程交予余静海负责安排施工及现场管理。余静海带领程本有、余红兵、余科合、程东强、胡国富进行拆除厂房的施工作业。

（九）个人防护设施情况

施工作业前未制定相应的《施工方案》及《安全技术措施》。程本有、余红兵站在西侧厂房钢架梁进行彩钢板吊装作业时佩戴安全帽，未系安全带、未采取任何防止高处坠落的安全防护措施。

（十）吊装作业情况

程本有、余红兵未经专门培训即参与吊装作业，吊装作业现场无专门指挥人员。余红兵临时充当指挥人员，指挥信号使用不当。吊车司机在与吊装人员沟通不畅、指挥信号不明的情况下起吊彩钢板。起吊前，程、余2人未及时离开吊装作业危险区域。

二、事故经过和救援情况

2020年9月7日6点30分左右，田振宏驾驶汽车吊开进玉龙圣公司院内。在现场工人的引领下，田振宏将车停在了厂房西北角的空地上。田振宏停好车后开始进行吊装作业的准备工作。7时左右，停车、支腿、松钩、扬臂等一系工作准备就绪。余红兵和程本有看到吊车准备好后，便从东侧厂房房顶来到西侧厂房房顶，并沿着西侧厂房房顶北数第二道钢梁走到房顶西坡。两名工人分别利用两条由吊钩送上房顶的吊带捆绑好钢梁旁边的一垛彩钢板（共9层），余红兵站在墙边示意吊车起吊，吊车司机接到信号起吊彩钢板。彩钢板刚刚离开地面，吊车司机感觉吊带太短，有滑脱的隐患，于是将起吊的彩钢板放回原位。吊钩脱开吊带回到地面，田振宏将事先准备好的两条装有吊钩的铁链挂在吊车副钩上，将铁链送到了房顶。余红兵、程本有将吊带通过两根铁链挂在吊车副钩上。7时30分左右，站在西边靠墙一侧的余红兵再次走到墙边与吊车司机沟通。由于现场吊车发动机的噪音较大，双方沟通出现失误。余红兵一只手上扬，大喊着告诉田振宏等房顶上的作业人员离开再起吊，司机田振宏误以为房顶上的余红兵让其起吊，于是吊钩拉动彩钢板向上移动，同时彩钢板的东侧向程本有逆时针移动（向北）。程本有站在钢梁上无处躲避，迫不得已双手扒住彩钢板。由于当天早晨有雾，彩钢板湿滑，加之吊起的彩钢板缺乏稳定性，程本有从8米高的钢梁上头朝下坠落地面。7时57分，工友拨打120急救电话。急救车赶到后将程本有送往医院抢救，由于程本有伤势过重在送往医院的途中死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

程本有，男，48岁，死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定统计，直接经济损失（不含事故罚款）112万元人民币。

四、事故发生原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

起重作业过程中，程本有站在宽度仅为18.3cm的钢架梁上，吊起的彩钢板发生逆时针旋转，将站在钢架梁上的程本有挤落至地面导致死亡。

2.间接原因

（1）玉龙圣公司将厂房拆除工程发包不具备安全生产条件的个人，层层转包，以包代管，施工现场安全管理缺失。

（2）施工人员未经安全生产教育和培训，违章指挥、冒险作业，违反安全操作规程。

（3）高处作业现场未采取预防高处坠落的安全防护措施。高处作业人员未佩戴安全带。

（4）吊装作业过程中吊车司机与指挥人员沟通不畅、出现失误。指挥人员未经专门培训，指挥过程中声音不清、信号不明。吊车司机在没有明确信号、不了解起吊物周边情况的前提下盲目起吊。

（5）作业人员冒险进入危险场所。吊装作业起吊过程中司索人员在起吊物附近停留，未及时撤离吊装作业现场。

（6）吊装现场作业环境不良，起重机械产生的噪音较大，天气有雾，彩钢板表面湿滑。

（二）事故性质

经调查认定，天津市玉龙圣机械有限公司“9·7”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）公安机关处理有关责任人的情况

田振宏，汽车起重机司机，涉嫌过失致人死亡罪，于2020年9月29日由公安机关立案侦查。田振宏已被公安机关采取取保候审强制措施,后续由公安机关依法处理。

（二）对金桥街道办事处有关人员的约谈建议

针对此次发生的事故，由区安委办对金桥街道办事处副主任刘家和，公共安全办公室负责人蔡铁军进行约谈。同时督促街道党政主要领导加强街域内的安全生产管理。

（三）给予相关责任单位及责任人员的处理建议

玉龙圣公司将厂房拆除工程发包给不具备安全生产条件的个人。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，建议由东丽区应急管理局对玉龙圣公司处以人民币20万元的行政处罚。

玉龙圣公司主要负责人褚庆杰未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，建议由东丽区应急管理局对褚庆杰处人民币5400元的行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

（一）立即停止施工，撤出场内机械及施工人员，对作业现场进行危险辨识，排除事故隐患。

（二）聘请有厂房拆除施工资质的施工单位进行拆迁施工，加强安全生产工作，保证施工安全。

（三）吸取事故教训，举一反三，避免再次发生生产安全事故。

七、事故调查组成员

组 长：杨瑞军 东丽区应急局          副局长

成 员：王节恩 东丽区纪委监委        科长

                   刘 柱  公安东丽分局          科长              

           李学辉 东丽区总工会          部长

        阎贵利 东丽区应急管理局      副科长

                   申 晨 东丽区应急管理局      科员

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                                         一般起重伤害事故调查组         

                                      2020年11月20日