天津钢管制造有限公司“10·30”一般高处坠落事故调查报告

天津钢管制造有限公司“10·30”

一般高处坠落事故调查报告

2020年10月30日，天津钢管制造有限公司（以下简称钢管公司）炼钢厂二区电炉平台发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失130万元（不含事故处罚）。

事故发生后，东丽区应急管理局领导高度重视，局主要负责人立即带领事故组工作人员赶赴事发现场，及时对事故发生情况进行核实。经核查，初步认定该事故为生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经东丽区政府批准，由区应急管理局牵头，公安东丽分局、区总工会、无瑕街道办事处为成员单位，同时，邀请区纪委监委派员参加，成立钢管公司“10·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组组长由区应急管理局副局长杨瑞军担任。

事故调查组坚持科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的原则，坚决落实区委、区政府领导的指示批示精神，按照彻查深究、一查到底的要求，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，查明了事故性质，认定了事故责任，总结了事故教训，提出了对责任单位和责任人的处理建议及事故防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

钢管公司成立于2010年12月10日，于2019年进行国有企业混改，注册资本98亿元人民币，法定代表人为曹敏。公司位于天津市东丽区津塘公路396号，占地5654.7亩，厂房建筑面积1170756平方米，员工总数7000余人。该公司主营业务为钢、铁冶炼，无缝钢管及金属材料制造等，年产、销能力为350万吨。

（二）事故现场及设备设施情况

1.设备情况

炼钢厂二区电弧炉为意大利得兴公司制造的超高功率电弧炉（TBT），电炉直径为6100毫米,最大出钢量为90T-100T,偏心炉底出钢，出钢口直径为180毫米。变压器容量90MVA,过载100MVA。电极直径600毫米，电极升降速度，在调节期间电极运行速度可以达到150mm/sec,最大提升速度为350mm/sec。液压系统设计压力130bar。电炉的主要任务是钢水的脱碳、脱磷，调整钢水温度，出钢过程粗调成分，按工序质量控制要求向炉外精炼工位提供合格钢水。2005年10月份该电炉进行了扩容改造，出钢量可达100吨左右。

电炉安装在倾动摇架上，倾动摇架由重型钢结构焊接组成，摇架上有两个轮子，轮子在基础轨道上，基础轨道由地脚螺栓固定在混凝土基础上,摇架轮子上带齿起导向作用,电炉重力的中心位置靠近出渣侧，使电炉靠重力回到水平位置,在回倾的任何位置都不需要动力。因此,电炉靠重力回倾,并由2个重型减震器保持电炉的水平。炉壳平台的上部表面设计用耐火砖覆盖。

2.电炉工艺流程

3.事故现场情况

事故发生地点位于炼钢厂二区电炉作业区电炉平台西侧的渣口平台。渣口平台呈U形，南北向长3.9米、宽0.86米，东西向两侧均为长2米，最宽处0.9米，最窄处0.6米。渣口平台被渣土覆盖，渣土最高处距渣口平台约0.65米。在渣口平台的南侧设有取样、测温工位，该工位设有金属挡板，挡板高0.77米、宽0.85米，挡板距炉门远端3米，距炉门近端2米，挡板与炉门呈45度夹角。电炉炉门正前方设有铁水槽，地面铺设运输轨道，南侧是铁水倾翻装置，北侧有炉门氧枪。渣口平台与电炉炉门间有长2.25米、宽0.96米的缝隙，为电炉倾动空间。在渣口平台缝隙处靠近挡板北侧的地面上有一根测温枪导线，导线前端的测温枪顺着导线悬挂在渣口平台的下方，测温枪前半部分烧灼变形。渣口平台下层为渣道（高7.9米），在渣道中停放轨道式渣罐车用于运输热渣罐，渣罐车上装载的热渣罐内装载液态钢渣，温度1200摄氏度左右，渣罐罐口正对电炉炉门与渣口平台缝隙。渣罐顶部距上方电炉平台高4米，渣罐罐体高度2.65米，罐口直径3.85米，设计容量12立方米，罐车车斗距地面1.25米。现场钢水温度显示器无温度显示。

（三）检测及模拟实验情况

经检测，事故现场粉尘浓度为0.4mg/m3,电炉平台区域（0.75米）水平面照度为230LX、URG30、Ra60；事故现场噪声为58.2dB（静态冶炼）-92.4 dB（冶炼固体废钢料时）。                                                                    

根据模拟实验，整个电炉平台和渣口平台作业空间照明设施良好，照度正常，粉尘浓度低，可视度良好；地面平整无杂物，测温期间为电炉静态冶炼期间，噪声主要来源为炉顶除尘风机，不影响正常听力。

二、事故经过和救援情况

2020年10月30日晚20点44分，钢管公司炼钢厂二炼钢电炉作业区甲班正在冶炼钢水，炉前工王鹏在电炉平台对钢水进行第四次测温，王鹏手持测温枪未站到规定的测温、取样挡板后方，而是站到正对渣口靠近挡板的位置，导致其从电炉与渣口平台缝隙处坠落至平台下层的渣道内。现场作业人员见状立刻跑到炉前主控室进行报告，炉长当即下令停止冶炼并将电炉摇至出钢侧，组织人员下到渣道寻找王鹏，同时将情况通报炼钢厂调度室，经搜寻未找到王鹏。21点05分，炼钢厂、安全保卫部、公司领导、钢管园区派出所、区消防银河大道消防救援站、120急救中心及相关人员接报后相继抵达现场开展救援。经现场调取录像，确认王鹏在测温时坠入温度约1200℃的热渣罐内导致死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

王鹏，男，33岁，2008年8月入职钢管公司炼钢厂，任炼钢二区电炉作业区电炉炉前操作工，死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定统计，直接经济损失（不含事故罚款）130万元人民币。

四、事故发生原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

经对当班职工进行询问、现场查勘、调取录像综合分析后，事故调查组认定：王鹏先在电炉渣口平台测温、取样挡板后测温三次，均未测出温度，在第四次测温过程中，未行进至测温、取样挡板位置，而是直接选择电炉渣口位置，导致其从渣口缝隙处坠落，掉入下层热渣罐内导致死亡，是造成此起事故的直接原因。

2、间接原因

（1）防护措施有缺陷

电炉作业区虽然辨识出了测温活动存在高处坠落和灼烫的风险并设置了挡板，但防护面积有限，缺少安全警示标志，未真正做到本质安全要求，是造成此次事故的间接原因。

（2）管理不到位

王鹏在班中多次接打电话，且在测温作业过程中连续出现未测出温度的现象，当班负责人未及时发现王鹏在作业过程中的异常表现，未能进行制止或及时作出适当处置，依然安排王鹏在即将下班前从事测温作业，也是造成此次事故的间接原因。

（3）个人情绪影响

事发前，王鹏违反炼钢厂手机管理规定，多次接打电话，最后一次通话时间较长，且通话过程中情绪较为激动。在炉长的多次催促下才放下电话进行测温作业。根据现场勘察及对有关人员问询情况分析，王鹏在测温过程中，因情绪不稳、急躁，尝试了三次测温均未成功，加剧了急躁情绪，第四次测温时采取了忽视安全的作业行为，是造成此次事故的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，钢管公司“10·30”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）对无瑕街道办事处有关人员的约谈建议

针对此次发生的事故，由区安委办对无瑕街道办事处分管安全生产工作负责人程文鹏，公共安全办公室负责人杨艳伟进行约谈。同时督促街道党政主要领导加强街域内的安全生产管理。

（二）给予相关人员的处理建议

1.炼钢厂副厂长朱战军，分管生产、安全工作，对本职工作履职不利，未能及时发现并排除本单位的事故隐患，对事故发生负有直接领导责任，建议钢管公司党委给予诫勉谈话、通报批评。

2.炼钢厂厂长马全峰负责炼钢厂全面工作，督促检查炼钢厂的安全生产工作不到位，对这起事故的发生负有领导责任，建议钢管公司党委给予诫勉谈话、通报批评。

3.安全保卫部部长叶刚负责公司安全生产管理工作，检查指导炼钢厂安全生产工作不利，未能有效排除事故隐患，对事故发生负有监管责任，建议钢管公司党委给予诫勉谈话、通报批评。

4.常务副总经理温德松代行总经理职责，负责公司全面工作，在安全生产方面督促检查不利，对事故发生负有一定的领导责任，建议钢管公司党委给予诫勉谈话、通报批评。

（三）对事故发生单位的处理建议

钢管公司炼钢厂二炼钢电炉作业区渣口平台安全防护设施不完善，未设置安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，建议由东丽区应急管理局对钢管公司处人民币20万元的行政处罚。

（四）对事故发生单位主要负责人的处理建议

钢管公司总经理张积敏作为公司主要负责人，经常异地处理其他工作，长期缺位。2020年6月19日，张积敏主持召开公司管理层专题会议，会议决议由常务副总经理温德松代行总经理相关职责，主持公司经营管理工作。温德松作为公司实际负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，建议由东丽区应急管理局对温德松处人民币37800元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出如下整改措施建议：

（一）吸取事故教训，切实提高安全生产意识 。

全国安全生产专项整治三年行动已有序开展，要严格对照专题专项落实企业主体责任。吸取事故教训，认真反思安全生产工作，以班组安全活动为载体，开展班前、班中、班后安全确认工作，包括：职工的“五态”确认，防止人员带“病”上岗；作业环境确认，防止环境缺陷导致作业条件不能满足安全生产需求；安全防护装置确认，防止因防护装置缺失导致人员受到伤害；作业内容确认，做好安全交底和现场作业监护，防止因管理缺失导致事故的发生。利用每周召开的班组安全会，组织岗位职工学习安全事故典型案例，结合事故谈教训，警醒自己，教育他人，共同筑牢安全红线意识，进一步强化安全责任落实，切实把安全生产工作放在更加突出位置，切实做到思想上警钟长鸣、行动上常抓不懈。

（二）举一反三，组织开展安全生产专项整治行动。

结合我市开展金属冶炼企业安全生产检查工作，全面开展风险辨识管控，有效控制重大安全风险。

一是在全公司范围内开展安全生产专项整治行动。安全保卫部组织开展现场蹲点督查工作，全面排查安全管理隐患、现场事故隐患、三违行为，坚决遏制各类事故发生。

二是开展岗位危险源自查。各单位组织岗位员工开展危险源自查活动，逐级汇总分析评价，分别制定相应的措施，制定整改计划，验证整改效果。

（三）加强安全教育培训。

一是加强管理层与安全管理人员的专业知识培训。通过对各级管理人员进行法规及安全生产管理知识培训，使管理人员掌握安全管理的基本知识和专业技能。

二是加大对班组长、骨干人员安全生产知识和安全规程的培训。使其做到不违章指挥、不违章作业，不违反劳动纪律，带动全体员工遵章守纪、规范操作。

三是组织岗位职工重新学习本岗位的安全职责、安全操作规程、应急处置方案等内容，进行闭卷考试。让职工熟知本岗位危险因素，掌握本岗位的操作规程，并严格按设备、工艺、安全操作规程操作，全面规范职工作业行为。

（四）完善防护设施，设置警示标志。

一是结合各种设备运行轨迹和电炉炉前工操作规程，在电炉与电炉平台的缝隙区域安装防护栏、防护链等安全防护设施，有效防止作业人员误入危险区域。

二是完善电炉渣口平台测温、取样工位的安全防护设施，增加测温、取样防护范围。

三是在电炉平台测温区附近设置明显的安全警示标志，做到不留盲区，时刻提醒作业人员现场存在高处坠落等安全隐患，严防同类事故再次发生。

七、事故调查组成员

组 长：杨瑞军 东丽区应急局         副局长

成 员：王节恩 东丽区监察委         科 长

           刘 柱  公安东丽分局         科 长            

          魏同贺 东丽区总工会        部 长

           杨艳伟 无瑕街道办事处      科 长      

              阎贵利 东丽区应急管理局    副科长

          申 晨 东丽区应急管理局      科 员

                 天津钢管制造有限公司“10·30”

                   一般高处坠落事故调查组

                       2020年12月18日