北京远大洪雨防水工程有限公司“12·21” 一般高处坠落事故调查报告

北京远大洪雨防水工程有限公司“12·21”

一般高处坠落事故调查报告

2020年12月21日10点30分左右，北京远大洪雨防水工程有限公司（以下简称远大洪雨公司）在天津地铁4号线建设工地施工作业时发生一起生产安全事故，导致1人死亡，直接经济损失160万元（不含事故处罚）。

接到事故报告后，东丽区应急管理局领导高度重视，局主要负责人立即带领事故组工作人员赶赴事发现场，及时对事故发生情况进行核实。经核查，初步认定该事故为生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经东丽区政府批准，由区应急管理局牵头，公安东丽分局、区总工会、区住建委、新立街道办事处为成员单位，同时，邀请区纪委监委派员参加，成立远大洪雨公司“12·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组组长由区应急管理局副局长杨瑞军担任。

事故调查组坚持科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、模拟实验、分析论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，总结了事故教训，提出了对责任单位和责任人的处理建议及事故防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故单位情况

远大洪雨公司成立于2009年1月4日，法定代表人孙智宁，注册资本16800万元人民币，公司注册地址位于北京市通州区台湖镇政府大街13号123室，属私营企业。该公司经营范围为专业承包；销售防水材料、建材。公司资质类别及等级为防水防腐保温工程专业承包一级。

（二）事故现场情况

1.项目情况

远大洪雨公司承揽天津地铁4号线南段土建施工第2合同段新兴村车站防水工程。2017年11月1日，远大洪雨公司开始进场施工，2019年主体防水工程基本结束。由于地铁隧道采用盾构施工，隧道盾构施工结束后，在新兴村车站项目的西侧留下了一处盾构井。为盾构井封顶板做防水施工是远大洪雨公司施工任务的收尾工程。盾构井东西长16米、南北宽11米、盾构井顶板距离地面深4米。盾构井顶板防水施工面积113.805平方米。

2.现场勘察情况

盾构井四周用工具式围挡防护，每块围挡宽2米，高1.2米。围挡设置“禁止跨越”安全警示标志。盾构井四周防护围挡与临边距离0.85米，井边地面硬化。南侧第二、三块围挡处盾构井临边有摩擦痕迹。盾构井南侧墙边堆放8卷防水卷材。

3.使用车辆情况

用于运输防水卷材的车辆为自卸式电动三轮车。电动三轮车铭牌显示的产品名称：新能源电动搬运车；产品型号：SG-A；额定载质量1000KG；电机功率：1000W；总质量：350KG;外形尺寸:长2400mm、宽800mm、高1200mm。车斗长1100mm、宽710mm、高400mm，事故发生后车斗处于自卸装置打开状态；驾驶车座及车斗下方并排放置4块12V电瓶；行车时拧动右把，车辆行驶；驾驶位右侧设有制动踏板；行车档位分为前进档、空档、倒档，事故发生后车辆档位处于倒档位置；事故车辆驾驶位置左侧有一自卸装置拉杆，用于控制车斗及后车帮。事故车辆的左侧车帮有摩擦痕迹，前轮转向轴损坏。

4.防水卷材情况

    盾构井南侧地面放置8卷防水卷材，包装损坏，部分卷材变形、破损。产品名称：NRF-S611自粘聚合物改性沥青防水卷材；产品标记：自粘卷材PY 11 PE 4075 GB 23441-2009;执行标准:GB 23441-2009;生产许可证号：（冀）XK08-005-00116;中国环境标志认证编号：CEC2018ELP07002804;CE欧盟认证编号：CN17/40016;施工方式：自粘、热粘；生产日期/批号:2020-09-20;检验员签章：01。每卷防水卷材重40KG、长10m、宽1m，有效施工面积8㎡。

    5.模拟实验情况

测试环境一：将事故车辆置于平地，将事故现场附近的8卷防水卷材顺着车身的方向码放在车斗内，卷材共码放3层，下面2层均为3卷，最上面1层为2卷，码好的卷材高出后车帮50mm。1名体重70KG的工人坐在驾驶位置拉起自卸拉杆，车斗前车帮向后扬起，后车帮上沿由一根横轴将后车帮固定于两侧的车帮上，车斗后车帮底部自行打开。车斗内下方的两层防水卷材从打开的后车帮底部滑出，同时由于重心后移，车把及前轮瞬间扬起，由于从后车帮底部滑出车斗的防水卷材支撑地面，车前部扬起的高度受到限制。

测试环境二：将事故车辆置于项目场地硬化路面，路面以外地面低于硬化路面400mm，将车身与路面方向垂直，车斗后帮与路面边缘在同一个立面上。将事故现场附近的8卷防水卷材顺着车身的方向码放在车斗内，卷材共码放3层，下面2层均为3卷，最上面1层为2卷，码好的卷材高出后车帮50mm。拉起自卸拉杆，车斗前车帮向后扬起，车斗后车帮底部自行打开。车斗内下方的两层防水卷材从打开的后车帮滑出，同时车把及前轮高高扬起，车身与地面接近垂直角度。由于滑出的防水卷材支撑地面，阻止车身后倾。1名体重70KG的工人站在驾驶位置，靠其自身的重量无法将车身恢复至水平位置。如此反复实验3次，结果相同。（据项目现场工人介绍，樊春平身材瘦小，不足60KG）

6.现场调查情况

根据现场勘察、调查询问了解事故现场情况。事故发生后，盾构井南侧东起第二、三块围挡拆除后分别靠在两侧的围挡上。樊春平平趴在盾构井东南角的顶板上，脸朝下，头朝东、脚朝西，脸部周围有血迹。樊春平头部与东侧井边距离约0.3米，身体距离南侧井边约0.5米。樊春平身体北侧有一辆电动三轮车，车头朝西南、车尾朝东北，侧翻在地，车斗已经打开并朝向樊春平的方向。车把压在樊春平的左脚上，车的档位挂在空档上。车的北侧地面散落8卷防水卷材。

二、事故经过和救援情况

2020年12月21日，远大洪雨公司从业人员樊春平在天津地铁4号线新兴村车站进行防水作业施工前的准备工作。当天该公司只有樊春平1人进场，另1名防水施工人员因故未进场。日常负责搬运、清扫、刷底油等辅助工作的樊春平独自使用停放在施工现场的自卸式电动三轮车运输防水卷材。10时30分左右，樊春平将8卷防水卷材运送到项目西侧盾构井以南的路边。樊春平将盾构井南侧东起第二、三块围挡拆除，将拆除后的两块围挡分别靠在两侧的围挡上。然后，樊春平驾驶电动三轮车，将车尾朝向盾构井方向，从拆除两块围挡的位置将车倒至盾构井边缘。樊春平拉起自卸拉杆，车斗向后扬起，车斗内的防水卷材从打开的后车帮滑出，同时车身重心后移，在杠杆原理的作用下电动三轮车前部瞬间高高扬起，由于惯性作用电动三轮车向后倾翻，樊春平随车坠落至盾构井内。附近作业人员听到动静，跑到盾构井边，看到事发现场后，通知项目负责人。现场人员进行施救的同时拨打了120急救电话。120急救人员赶到后，对樊春平进行了检查和急救，最终樊春平因伤势过重死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

樊春平，男，30岁，远大洪雨公司从业人员，防水作业普工，死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定统计，直接经济损失（不含事故罚款）160万元人民币。

四、事故发生原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

经对事故现场有关人员进行询问、现场查勘、模拟实验、综合分析后，事故调查组认定：樊春平在盾构井边利用电动三轮车自卸功能，倾卸防水卷材，电动三轮车失去重心，樊春平随车一起倾翻至盾构井内导致死亡，是造成这起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）违反安全操作规程

樊春平未经许可擅自使用施工现场的自卸式电动三轮车运输、装卸防水卷材。樊春平私自拆除、移动深度4米的盾构井临边防护围挡。在未采取任何防护措施的情况下，将电动三轮车倒至盾构井临边，利用电动三轮车自卸功能倾卸防水卷材。樊春平违反了防水施工安全操作规程、防水工程安全生产规章制度、临边作业安全操作规程的相关规定。樊春平违反操作规程、违章作业是造成这起事故的间接原因。

（2）教育培训不到位

樊春平进行防水施工作业前，未经本单位的安全生产教育培训，安全意识淡薄，思想麻痹，未掌握防水作业所必需的安全生产知识。樊春平未认真执行本单位制定的各项安全生产操作规程、规章制度、管理制度等规定，导致事故发生。远大洪雨公司对樊春平安全生产教育培训工作不到位，是造成这起事故的间接原因。

（3）现场管理不到位

远大洪雨公司在防水作业施工现场未认真落实本单位制定的各项安全生产规章制度。未设置工程项目安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。施工现场管理缺失，施工人员有章不循有禁不止，冒险蛮干，忽视安全，以上是造成这起事故的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，远大洪雨公司“12·21”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）对事故发生单位的处理建议

远大洪雨公司未对樊春平进行安全生产教育和培训，未保证樊春平具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，樊春平未经安全培训即上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，远大洪雨公司对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，建议由东丽区应急管理局对远大洪雨公司处人民币20万元的行政处罚。

（二）对事故发生单位主要负责人的处理建议

远大洪雨公司总经理余文科作为公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划不到位；违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第三项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，建议由东丽区应急管理局对余文科处上一年年收入百分之三十的罚款，计6.12万元。余文科接到事故报告后，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第一款第二项的规定，建议由东丽区应急管理局对余文科处上一年年收入百分之六十的罚款，计12.24万元。对余文科共计罚款18.36万元。

六、事故防范和整改措施

为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出如下整改措施建议：

（一）全国安全生产专项整治三年行动已有序开展，要严格对照专题专项落实企业主体责任。吸取事故教训，认真反思安全生产工作，结合事故谈教训，警醒自己，教育他人，共同筑牢安全红线意识，进一步强化安全责任落实，切实把安全生产工作放在更加突出位置，切实做到思想上警钟长鸣、行动上常抓不懈，严防同类事故再次发生。

（二）远大洪雨公司应加强对施工项目的安全管理，落实安全生产责任制，进一步完善防水作业方案和安全技术措施，加强对从业人员的教育培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，如实告知从业人员工作岗位存在的危险因素、防范措施和应急措施，全面开展安全隐患治理，落实安全管理有关规定和防范措施。

（三）远大洪雨公司主要负责人余文科，应认真汲取事故教训，组织制定并有效实施本单位安全生产教育培训计划，加强对本单位安全生产工作的督促、检查，及时消除生产安全事故隐患。

                                                       北京远大洪雨防水工程有限公司“12·21”一般高处坠落事故调查组

                                                                                                  2021年2月3日