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局属各医疗单位：
根据《关于印发〈天津市2010 年医疗质量万里行活动方案〉的通知》（津卫医〔2010〕253号）的精神，结合我区的实际，区卫生局组织制定了《东丽区2010 年医疗质量万里行活动方案》，现印发给你们，请遵照执行。
天津市东丽区卫生局
二O一O年六月十八日
东丽区2010 年医疗质量万里行活动方案
为巩固我区医院管理年、平安医院创建活动成果，进一步规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《关于印发〈天津市2010 年医疗质量万里行活动方案〉的通知》（津卫医〔2010〕253号）的精神，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。
二、活动范围及主题
活动范围：各级各类医疗机构。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
执行《关于印发〈天津市2010 年医疗质量万里行活动方案〉的通知》（津卫医〔2010〕253号）提出的活动内容和重点要求。
四、实施步骤
（一）动员部署（2010年6月）
1.传达市卫生局开展2010年医疗质量万里行活动精神，转发并学习《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》、《关于印发〈天津市2010 年医疗质量万里行活动方案〉的通知》等相关文件。
2.召开东丽区2010年医疗质量万里行活动动员会议，下发活动方案，对“万里行”活动进行全面部署。
3.完善区卫生局和医疗机构医疗质量万里行活动的组织架构。调整区卫生局医疗质量万里行活动领导小组的组成人员。
4.各医疗机构根据本方案，结合本单位的工作实际，制定具体实施方案，对本单位开展“万里行”活动进行动员部署。
（二）组织实施（2010年7月—2011年3月）
1.贯彻落实。各医疗机构要根据市卫生局精神和本方案的具体要求，针对医院管理中的薄弱环节，进一步完善质量、安全管理体系，优化医疗环境，改善医患关系。
（1）积极开展内容丰富、形式多样、主题鲜明的“万里行”活动系列宣传报道，大力营造活动氛围，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，广泛开展公众就医知识宣传教育，不断提高群众对医学科学、医疗风险的认知水平和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，增强公众参与意识、医疗安全意识和自我保护意识，做到正确择医就医。
（2）贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作》（卫医政发【2010】12号）要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化急诊和入、出院服务流程。积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程畅通，不断促进医疗服务水平的提高。
全面推行医院院务公开制度，增加院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
（3）严格落实首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等各项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。落实《病历书写基本规范》，加强病历内涵建设，提高病历质量。认真按照市卫生局规范业务科室建设的有关要求，进一步加强急诊科、病理科、儿科等重点科室和重点部门的建设和管理。
认真落实《病人安全目标 (2009 版 )》。继续认真落实手术叫停制度、手术标识制度及手术安全核查制度以及临床实验室“ 危急值”报告制度，认真做好输血、用药、检验、护理等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（4）认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》,强调医疗机构主要负责人为医疗技术临床应用管理的第一责任人 ，严格执行卫生部《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》、 等规范性文件，清理和规范医疗机构医疗技术临床应用的行为，使医疗机构开展的医疗技术应与其功能任务相适应。
严格执行市卫生局第二类医疗技术目录，各医疗机构要建立健全相关规章制度，完善医疗技术管理档案。并对开展的第一类医疗技术进行技术审核和严格管理。
（5）认真贯彻落实《天津市手术分级管理规范》，二级医院特别是对已开展的甲类手术实施严格管理。医疗机构要制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核，审核合格后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
（6）认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药，开展处方点评工作。继续以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强监督和检查，增强医疗机构和医务人员合理用药、合理施治的意识。
（7）积极推进“优质护理服务示范工程”活动，提高护理服务内涵质量。把开展“示范工程”活动作为“一把手工程”列入重要议事日程，形成全院共同的工作目标。进一步完善护理规章制度、工作规范和岗位职责，公开分级护理的服务内涵和服务项目，建立患者和社会参与评价机制，落实护士对患者的责任制，结合护士分层管理，建立与绩效考核挂钩的薪酬分配制度。将落实《天津市实施中国护理事业发展规划纲要（2005-2010）方案》规定的护士编制与医疗机构校验工作结合，确保医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。
（8）认真落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。严格医务人员的手卫生，积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
（9）临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，并建立健全各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，参与室间质控，保证临床检验质量，同时要有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理。
（10）加强对临床用血管理的监督检查，强化临床用血的检查评价，控制输血风险，促进科学合理用血，减少不合理用血，二级医院应设置独立的输血科，负责临床用血技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
（11）认真贯彻落实《天津市医疗纠纷处置办法》, 充分发挥第三方调解机制的作用，保证医疗纠纷的圆满解决。以纠纷病历质量分析为主线，有针对性提高基础医疗质量、业务水平和医院管理水平，强化医务人员依法执业意识，从源头上治理医疗纠纷的发生。
（12）积极开展临床路径试点，以及单病种质控信息登记工作。
（13）严格安全生产“ 一把手”负总责制，建立健全安全生产组织领导机构，完善安全生产规章制度、操作规程和标准等，明确人员配置要求，并认真组织落实。加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。加强对放射科、医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门、重要设施的安全管理。
（14）加强质量的日常监管。进一步扩大专业质量控制的范围，充分发挥质控中心的管理作用，将日常质控结果纳入对医疗机构的考核成绩。
2.自查整改。各医疗机构要紧紧围绕 “万里行”活动的内容和要求，全面、客观地分析本单位质量与安全管理的现状，摸清底数，查准问题，找出差距，明确不足，认真开展自查自纠。对自查中发现的突出问题，要制定切实可行的整改方案，拿出整改措施，落实整改责任，立即进行整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
3.检查指导。区卫生局组织医疗机构“万里行”活动开展情况进行指导、检查，及时总结推广好的经验和做法，各医疗机构要及时将活动动态、检查结果、活动总结等上报区卫生局“万里行”活动领导小组办公室。
4.督导抽查。市卫生局将按照市卫生局的统一要求和统一检查标准，组织相关专家对二级医疗机构进行检查，并适时进行通报。
（三）总结交流(2011 年4 月)
区卫生局对全区 “万里行”活动情况进行总结，形成总结汇报材料报市卫生局，适时召开年度“万里行”活动情况总结会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署2011年度“万里行”活动。
五、工作要求
（一）切实加强领导，突出活动重点。各医疗机构要高度重视，将“万里行”活动列入本单位工作的重要议事日程，全面提高认识，切实加强领导，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、一级抓一级、层层抓落实的良好工作局面。
要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理和检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（二）各医疗机构要建立信息通报制度，区卫生局结合医院管理年活动开设专题信息简报，动态报道活动开展情况。各单位也要加强活动情况通报，并注意收集、整理和上报本单位“万里行”活动的有关资料和信息。
（三）加强督导检查。各医疗机构要加大督导、检查与指导力度，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与不定期检查等多种方式，开展督导检查，全面了解和掌握真实情况，不断改进和推动医院工作，确保活动取得实效。
附件：
东丽区卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组名单
组长：张基建、陈雷
副组长：刘学颖、陈秀梅、于忠玉、卞福生
成员：骆玉娥、王恩俊、刘建萍、韩力、王志霞、王淑敏、王立宪
领导小组办公室主任：骆玉娥（兼）
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