区医疗保障局等五部门关于开展打击欺诈 骗取医疗保障基金专项行动的通知

    东丽区卫健委、区市场监督管理局、医保东丽分中心、公安东丽分局，有关单位：

    为切实加强医疗保障基金监管，规范基金运行秩序，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护医保基金安全。根据《市医保局等五部门关于开展打击骗保医疗保障基金专项行动的通知》（津医保局发〔2020〕41号）要求，结合我区实际，区医保局等五部门制定了《2020年度东丽区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

2020年度东丽区打击欺诈骗取医疗保障基金

    专项治理行动工作方案              

为深入贯彻党中央、国务院和市委、市政府决策部署，健全严密有力的医保基金监管长效机制，坚持打击欺诈骗保全覆盖、常态化，按照市医保局统一部署，决定对我区定点医药机构开展专项治理行动，制定本工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，持续打击欺诈骗保，有力维护医保基金安全，切实做好人民群众生命安全和身体健康的资金保障，在全区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，不断提高人民群众医保获得感。

二、组织方式

区医疗保障、卫生健康、公安、市场监管等部门继续发挥工作职能，在区区打击欺诈骗保工作领导小组领导下，按照专项治理工作方案部署，有序开展专项治理行动。成立区专项治理行动工作组（以下简称区工作组），具体开展检查工作。工作组成员由区医疗保障局、公安东丽分局、区卫生健康委、区市场监管局、医保东丽分中心的相关业务科室负责人和工作人员组成。区工作组建立周例会制度，定期汇总分析专项治理和监督检查情况。

三、职责分工

（一）区医保局负责拟定专项行动方案并组织实施，区医保局牵头公安、卫生健康、市场监管、医保经办机构等部门，牵头对定点医药机构服务行为和参保人员就医购药行为进行检查和抽查复查。统筹负责对辖区内所有定点医药机构、参保人员进行检查，对违法违规违约行为进行处理。

（二）医保东丽分中心负责对各类违约违规行为进行检查，并实施协议处理。

（三）公安东丽分局协同查处涉嫌欺诈骗保案件，办理医保领域中发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

（四）卫生健康委督促医疗机构配合专项行动检查，参与医疗机构涉嫌欺诈骗保案件调查处理，规范医疗机构及其医师医疗服务行为。

（五）区市场监管委参与零售药店涉嫌欺诈骗保案件调查处理，负责整顿和规范药品市场秩序。

四、工作措施

（一）实行监督检查全覆盖。区医保行政部门会同相关部门，对辖区内全部定点医药机构开展预先告知的全覆盖现场检查。医保行政部门及行政执法机构要严格行政执法，医保经办机构要加大稽核力度，强化协议管理，共同推进基金监管制度化、常态化。

（二）制定自查清单并开展自查。按照市医保局工作部署，结合2019年专项治理、飞行检查发现的问题，以及天津市定点医药机构专项治理“医疗机构主要违规行为”自查清单，制定我区定点医药机构自查自纠问题清单，由定点医药机构对照开展自查自纠。

（三）鼓励自纠正向引导。定点医药机构在自查自纠阶段自查发现并主动纠正相关行为，并按规定退回医保基金，未造成严重后果的，医疗保障行政部门不再立案查处，医保经办机构可依据协议从轻处理。参保人员主动退回骗取的医保基金，未造成严重后果的，医疗保障行政部门不再立案查处。

（四）抽查复查从严惩处。区医保部门会同相关部门，对定点医药机构开展抽查复查，抽查比例不低于10%。抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金行为，依法依规从严处理。

（五）实施联合惩戒。对于将违法违规案件，依规向行业主管部门和纪检监察部门通报，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任，对于失信行为，推送至信用管理平台，进行联合惩戒。

五、工作安排

（一）部署阶段（4至5月份）。区医保局联合区卫生健康委、区公安东丽分局、区市场监管委印发全区专项治理工作方案，明确专项治理工作任务、进度安排和自查自纠问题清单。区医保局结合实际情况，制定我区专项治理工作方案，并向市医保局备案。

（二）自查自纠阶段（5至6月份）。各定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，全面深入梳理2018年1月1日至2020年5月31日期间的医保违规违法问题。自查结束后，定点医药机构6月底前向区医保局书面报送自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况，按规定退回自查自纠涉及的医保基金。7月底前区医保局将本区自查自纠情况报送至市医保局。

（三）现场检查阶段（10月底前）。区医保局牵头对辖区内的所有定点医药机构开展提前告知性的现场监督检查。区医保局要按照《关于建立医疗保障基金监管工作台账的通知》（津医保局发〔2019〕58号）要求，按月填报《基金监管工作情况统计表》，11月底前将总结情况报市医保局。

（四）抽查复查阶段（10月底前）。区医保部门会同相关部门，通过专项检查、飞行检查、明察暗访等形式，对定点医药机构开展抽查复查。继续探索发挥第三方力量参与到监督检查工作中。

六、工作要求

（一）统一思想认识。医保部门要按照习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神，认真落实党中央、国务院和市委市政府决策部署，始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，认真完成各项工作任务。

（二）强化责任落实。切实发挥区医保监督联席会议作用，强化协同监管工作合力。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或者违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

（三）加大宣传力度。医保部门要结合新冠肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月主题，采用多种宣传形式、多种宣传渠道，加强舆论引导和正面宣传，充分发挥群众监督作用，构建良好舆论氛围。

                                             2020年5月18日